Carência e coparticipação no plano de saúde: como o corretor explica ao cliente

Por que essas dúvidas aparecem em toda cotação

Quase todo cliente pergunta, cedo ou tarde, "quando vou poder usar?" e "vou pagar alguma coisa a mais quando usar?". São as perguntas sobre carência e coparticipação. Responder bem aumenta a confiança na cotação; responder com um prazo ou um valor que não está no contrato cria um problema que aparece meses depois, na primeira vez que o cliente usa o plano.

Este guia separa o que é conceito, que vale para todos os planos e pode ser explicado já no primeiro contato, do que é regra de cada contrato, que o corretor confere no documento da operadora antes de responder.

O que é carência

A ANS define assim: "Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Essa informação deve estar claramente disposta no seu contrato." A agência explica que a carência existe porque o plano de saúde funciona em sistema mutualista, em que muitas pessoas contribuem para cobrir ocorrências futuras e imprevistas, e não as que já aconteceram.

Segundo a ANS, os prazos máximos valem para os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 e para os adaptados à legislação. Para os planos anteriores, valem as regras de cada contrato.

Os prazos máximos de carência da ANS

A página da ANS lista o tempo máximo que a operadora pode exigir depois da contratação:

O ponto mais importante vem logo abaixo da tabela, nas palavras da própria ANS: "Atenção! Esses são limites de tempo máximos. Isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação." Por isso, o prazo de um plano específico só sai do contrato daquele plano.

Carência por tipo de contratação

A mesma página da ANS mostra que a carência muda conforme o tipo de plano:

• Planos individuais ou familiares: há aplicação de carência.
• Coletivos empresariais com até 29 beneficiários: poderá haver aplicação de carência.
• Coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários: "isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa contratante".
• Coletivos por adesão: pode haver aplicação de carência, com isenção se o ingresso acontecer em até 30 dias após a celebração do contrato ou no aniversário do contrato.

Essa é uma das razões para perguntar, já no primeiro contato, para quem é o plano e quantas pessoas entram. Uma empresa com 35 funcionários e uma com 4 recebem explicações diferentes sobre carência, e o corretor precisa saber disso antes de ligar.

O que é coparticipação e o que é franquia

A ANS define os dois mecanismos em uma página de 2018: "A coparticipação é o valor devido à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde." E: "A franquia é o valor estabelecido no contrato do plano de saúde até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura."

Na prática, a coparticipação aparece quando o beneficiário usa o plano, por exemplo numa consulta ou num exame, e paga uma parte daquele uso. A franquia é um valor fixado no contrato abaixo do qual a operadora não cobre. A ANS acrescenta que "esses mecanismos são opcionais, ou seja, o consumidor pode optar ou não pelo plano com essas características".

Como a página é antiga, ela serve para explicar os conceitos. Percentuais, valores e limites de cobrança de cada plano estão no contrato, e o corretor confere no documento da operadora.

O que pode ser explicado no primeiro contato

O atendimento inicial, seja uma pessoa da equipe ou um bot, pode explicar o conceito e mostrar que o corretor vai tratar do caso. O que ele não deve fazer é dar prazo ou valor de um plano.

A última linha merece atenção. Recomendar um plano com ou sem coparticipação envolve o uso que a família ou a empresa faz do plano, e essa conversa é do corretor. O atendimento inicial só registra a dúvida e marca a ligação.

Quando a pergunta é sobre um procedimento específico

Às vezes a dúvida vem mais fechada: "depois de quanto tempo posso fazer tal cirurgia?" ou "o plano cobre esse exame?". Aqui a resposta junta duas coisas que dependem do contrato: a cobertura daquele procedimento e a carência que vale para ele. A ANS lembra que o plano é obrigado a oferecer o que está previsto no contrato, com o mínimo definido pela agência para cada tipo de plano. Por isso, o atendimento inicial não responde esse tipo de pergunta, nem com um "acho que sim".

O caminho é registrar a dúvida como foi feita, sem pedir detalhes de saúde para entender o caso, e passar ao corretor com a ligação marcada. Se a pessoa contar um diagnóstico ou um tratamento por conta própria, o atendimento agradece, pede que ela não envie esse tipo de informação pelo chat e explica que o corretor vai conversar sobre o plano com ela. O corretor, com o contrato em mãos, responde o que vale para aquele plano e explica como funciona a declaração de saúde na contratação.

Como o corretor prepara a resposta

1. Confirme o tipo de contratação. Individual ou familiar, empresarial (e com quantas vidas) ou por adesão.
2. Separe o contrato das opções. Para cada plano que vai apresentar, tenha à mão a cláusula de carência e a de coparticipação ou franquia.
3. Explique o conceito antes do número. O cliente entende melhor o prazo quando já sabe o que é carência.
4. Mostre a regra do contrato. Prazo e valores saem do documento da operadora, não da memória.
5. Registre o que foi explicado. Uma nota no CRM evita que outro corretor diga algo diferente depois.

Erros comuns

• Dizer "esse plano não tem carência" sem ver o contrato. A isenção depende do tipo de plano e da data de ingresso.
• Tratar o prazo máximo como o prazo do plano. A ANS deixa claro que são limites, e a operadora pode exigir menos.
• Citar percentual de coparticipação de memória. Valores e limites estão no contrato de cada plano.
• Confundir coparticipação com franquia. Uma é a parte paga em cada uso; a outra é o valor até o qual a operadora não cobre.
• Escolher pelo cliente. Plano com ou sem coparticipação é uma decisão dele, com a orientação do corretor sobre cada opção.

Checklist

• Sei explicar carência e coparticipação com as palavras da ANS.
• Sei que os prazos de carência da ANS são máximos.
• Confirmo o tipo de contratação e o número de vidas antes de falar de isenção.
• Tiro prazo e valores do contrato de cada plano.
• Registro no CRM o que foi explicado ao cliente.

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